behandlertorvet_kiro1-693

GENERELT

Omkring 80 % af befolkningen har rygsmerter en eller flere gange i løbet af livet, omkring 50 % har haft smerter i ryg og nakke i løbet af de sidst 12 måneder, ingen enkelt lidelse koster samfundet mere. Udgifterne løber op i omkring 10 milliarder kr. pr. år, disse fordeler sig med 3 mia. til sygedagpenge, 2 mia. til behandlinger og 5 mia. kr. pr. år i tabt arbejdsfortjeneste.

Ryg- og nakkesmerter inddeles efter varighed eller efter årsag. De kaldes akutte når de er af mindre en 6 ugers varighed, kroniske hvis de har været til stede i mere end 3 måneder, og subakutte mellem 6 og 12 uger. Langvarige ryg- og nakkesmerter ledsages ofte af inaktivitet og ængstelse.

I mange tilfælde er det ikke muligt med sikkerhed at fastslå årsagen til ryg- og nakkesmerter. Derfor kaldes de mest almindelige smerter for uspecifikke ryg- og nakkesmerter, og som oftest drejer det sig heldigvis om helt ufarlige tilstande.

Årsagen til uspecifikke rygsmerter kan være mange, da der er mange strukturer i ryg og nakke som kan forårsage smerter. Smerter i ryg og nakke kan bl.a. komme fra diskus, facetleddene, muskulatur og ledbånd. Årsagerne kan være stivhed, låsninger, instabilitet, hypermobilitet og slidtage forandringer. Når smerterne kommer fra diskus skyldes de oftest slidtage forandringer (diskusdegeneration), de kaldes da diskogene smerter.

Hvis bækkenleddene er den smertegivende struktur, kan årsagen også være stivhed og  låsning (sacroiliacaledssyndrom) eller instabilitet. Hvis der er smerter i forbindelse med graviditet, og smerterne er lokaliseret over bækkenleddene og symfysen, kan årsagen være bækkenløsning. Det er heller ikke ualmindeligt at smerter i ryg og nakke kan genereres fra muskulatur og ledbånd pga. overbelastninger som følge af rygskævhed (skoliose) og benlængdeforskel, samt forkert holdning og arbejdsstillinger.

Internationalt er man enige om at inddele akutte, subakutte og kroniske ryg smerter på følgende måde:

  1. Almindelige, uspecifikke rygsmerter, hvor årsagen ikke med sikkerhed kan fastslås (85-90%)
  2. Nerverodsmerter med udstråling nedenfor knæ eller albue, skyldes oftest prolaps, protusion eller forsnævring af nerverods- eller rygmarvskanalen (5-10 %)
  3. Andre sygdomme, fx brud, infektioner, gigtsygdomme eller svulster (1-5 %)

SEGMENTÆR DYSFUNKTION

En dysfunktion defineres som en funktionsforstyrrelse. Segmentær dysfunktion er en betegnelse der dækker over en række tilstande der er lokaliseret i strukturer omkring et bevægelsessegment i rygsøjlen. Betegnelsen er upræcis, da den ikke beskriver hvilken strukturer der har funktionsforstyrrelse, og den siger ingenting om hvilken form for dysfunktion der er tale om.

Betegnelsen angiver blot at der er tale om en eller flere dysfunktioner, af en eller flere strukturer omkring bevægelsessegmentet, og det kan dreje sig om facetled, diskus, nerver og muskulatur samt dertil relaterede vaskulære og lympatiske strukturer. Oftes er der tale om mekaniske dysfunktioner, og dertil dysfunktion af nerver og muskulatur omkring segmentet.

Ved mekaniske dysfunktioner kan der ses reduceret eller forøget bevægelighed i segmentet. Reduceret bevægelse kaldes segmentær hypomobilitet, og skyldes oftes slitage, stivhed eller låsninger i ryggens led. Når der er funktionsforstyrrelser i facetleddene kaldes tilstanden facetledssyndrom.  Forøget bevægelse i segmentet kaldes segmentær instabilitet, og skyldes ofte den instabilitet der følger diskusdegeneration og løshed i ledkapselen omkring facetleddene.

Dysfunktionerne forårsager ofte sekundære påvirkninger af nervevæv og muskulatur omkring segmentet, disse dysfunktioner kaldes samlet neuro-muskulære dysfunktioner. I rygsøjlens overgangszonene er hvirvelene anderlede anatomisk udformet, og de har anderledes mekanisk funktion end de øvrige ryghvirvler. Funktionelt betyder dette at den harmoniske bevægelse af rygsøjlen brydes i overgangszonen, og dette forklarer hvorfor overgangszonerne er særlig udsat for belastninger og mekaniske dyfunktioner.

Segmentære dysfunktioner kan opstå som følge af en ekstrem eller pludselig bevægelse, hvor en eller flere strukturer omkring bevægelsessegmentet påvirkes eller beskadiges, men oftes opstår tilstandene under mere rolige og kontrollerede forhold. Det kan være tale om at der i forvejen er slitage og stivhed i segmentet, eller at muskulaturen i forvejen er udtrættet, dette forårsager en mindre dysfunktion i bevægelsessegmentet, og derfor er bevægelighed og motoriske kontrol i segmentet ændret. Denne mindre dysfunktion kan påvirker kroppens evne til at justere for de små og fine bevægelser der sker i bevægelsessegmentet, og derfor kan en eller flere strukturer omkring segmentet nemt overbelastes eller beskadiges under rolige og kontrollerede forhold.

Når de led-nære strukturer omkring bevægelsessegmentet overbelastes eller beskadiges, kan der opstå akutte hold i ryggen, der omtales som låsninger i ryggen, årsagen er ofte ukontrollerede reflektoriske spasmer i muskulaturen i området. Andre årsager kan være ældre gentagende overbelastninger og mindre skader, som har medført slitage, stivhed og forkortninger i de led-nære strukturer, disse kan pludseligt kommer til udtryk under eller efter en uvant bevægelse. Ved gentagne segmentære dysfunktioner er årsagen sandsynligvis slitageforandringer i ryggen.

Ved stivhed og låsninger i ryggen er manuel behandling hos kiropraktor eller fysioteraput ofte effektiv. Manipulationsbehandling hos kiropraktor bryder den ukontrollerede spasme i muskulaturen ved at små specifikke tryk genopretter led funktionen og bryder den neuro-muskulære dysfunktion. Hos fysioterapeuten arbejdes der ofte med retningsspecifikke mobiliseringsteknikker og øvelser.

Når det akutte hold i ryggen er overstået er det vigtig at den underliggende årsag til dysfunktionen behandles og genoptrænes.


FACETLEDSYNDROM

Facetledssyndrom er en mekanisk dysfunktion der opstår i et eller flere bevægelsesegment i rygsøjlen. Man antager at smerterne udløses ved en bevægelse der forstuver facetleddene, dette kan ske ved temmelig trivielle aktiviteter, og det behøver ikke at involvere tunge løft, men tit forårsaget af uhensigtsmæssige drejebevægelser – måske ting du har gjort mange gange før. Forstuvningen af facetleddet medfører en betændelsestilstand i ledkapsel og en smertebetinget muskelkontraktion i segmentær muskulatur.

Facetledssmerter er primært lokaliseret hen det involverede facetled og den segmentære muskulatur, men tit forekommer diffus udstålende smerte der følger det involverede segments sklerotom.  Et sklerotom er et område der deler nerveforsyning med diskus, ledkapsel, sener og knoglehinde. Smerter i sklerotomet opstår når smertefølsomme nervefibre i diskus, ledkapsel, sener og knoglehinden stimmuleres kemisk eller mekanisk.

Smerter fra facetleddene er ret så almindeligt, men de forekommer sjældent uden at der erdiskusdegeneration, og en stor andel af patienter med kroniske lændesmerter har symptomerne fra facetleddene i større eller mindre grad.

Ved diskusdegeneration opstår der segmentære instabilitet, som ydeligere øger belastningen på facetled og ledkapsel.  Ved gentagende forstuvninger og betændelsestilstande i facetleddet kan det dannes en ledkapselfold der rager ind i ledhulen i facetleddet. Folden har rig nerveforsynling, og kan komme i klemme mellem ledfladerne. Afklemning af kapselfolden kan forårsage tilbagevendende smerter fra facetleddene og segmentær muskulatur.

Senere i forløbet af dicusdegeneration tilkommer slitage af ledbrusken i facetleddene, der gradvis bliver mere markant og der dannes forkalkninger omkring leddene der resulterer i at leddene forstørres. Når facetleddene forstørres reduceres pladsforholdene i nerverodkanalen, og her kan så spinalnerven kan komme i klemme ved en pludselig eller forkert bevægelse.

I overgangszonene er ryghvirvlerne anderledes anatomisk udformet, og de har anderledes mekanisk funktion end de øvrige ryghvirvler. Funktionelt betyder dette at den harmoniske bevægelse af rygsøjlen brydes i overgangszonen, og dette forklarer hvorfor overgangszonerne er særlig udsat for belastninger.

Ved mekaniske dysfunktioner ses sekundær påvirkning af nervevæv og muskulatur omkring segmentet, disse dysfunktioner kaldes samlet – ”neuro-muskulære dysfunktioner”. De øverste to bevægelsessegmenter (C0/C1 og C1/C2) er overgangszone i nakken, derfor opstår tit mekaniske dysfunktioner på disse niveauer. På grund af rig nerveforsyning opstår der tit også neuro-muskulære dysfunktioner på disse to niveauer, der kan medfører betydelig nakkesmerter, hovedpine og svimmelhed.

I brystryggen kan et facetledssyndrom være ret smertefulde, og i brystkassen kan det også opstå dysfunktioner i ledforbindelserne mellem ribbenene og brysthvirvlerne, der kaldes costo-vertebralt syndrom. Facetled og costo-vertebralt syndrom er to sider af samme sag, der udløses ved drejebevægelser og medfører tit ret pinefulde smerter der også kan provokeres ved almindelig vejtrækning.

Facetledssmerter opstår hyppig i overgangszonen mellem brystryg og lænd, og i lænden opstår facetledsmerter hyppigst på de to nederste niveauer (L4/5 og L5/S1). I disse områder kan rotations- og kompressionsbelastninger overbelaste facetleddene, og kan medføre betydlige lændesmerter der kan stråle ud i bækken, hofter, lyske og lårene. Tidvis ses mave- og underlivssmerter.

Hvis du har mistanke om at du har pådraget dig et facetled syndrom, skal du starte med hvile og bruge en ispose. Den indledende behandling indebærer at undgå de bevægelser, der provokerer smerterne, men langvarig hvile er ikke tilrådeligt.

De fleste patienter med facetledssyndrom har god effekt af behandling og rådgivning hos kiropraktor eller fysioterapeut, og du oplever ret hurtig reduction i generne. En kiropraktor retter specifikt og næmsomt på funktionen i leddet, og kiropraktoren kan nogle gange med manipulationsbehandling tilsyneladende mirakuløst fjerne smerterne hvis en ledkapselfold eller spinalnerven er kommet i klemme. Ved hjælp af små hurtige tryk, genoprettes den bedst mulige funktion i leddene og nervesystemet. Ved akut skade vil normalt smerten aftage i løbet af 4-6 behandlinger. I mere kroniske tilfælder, hvor der er diskusdegeneration og slitage i facetleddene, vil behandlingsforløbet være længere, og måske er det ikke muligt at ”fjerne” problemet, men målet med behandlingen vil være at reducere smerterne og bedre livskvaliteten.

Din fysioterapeut eller kiropraktor kan instruere dig i hjemmeøvelser, som mobiliserer det fastlåste område eller styrke den segmentære muskulatur. Rådgivning i form af holdningskorrektion og ergonomi, mindsker risikoen for tilbagevendende gener. Regelmæssig motion vil på lang sigt være yderst vigtigt for at skabe mere støtte og stabilitet omkring rygsøjlen.

Intensiteten af smerterne afhænger af sværhedsgrad og årsagen til syndromet. Normalt er smerterne mest intense de første tre dage, og derefter aftager de gradvis. Normalt er helingstiden 2-6 uger for et beskadiget ledbånd eller ledkapsel, men ved svære forstuvninger eller andre årsager, kan det tage flere uger før smerten stilner af.

Betændelsesdæmpende medicin (f.eks. Ibuprofen eller Ipren) og smertedæmpende medicin (f.eks. Pamol) kan anvendes i perioder med smerter, men du skal være opmærksom på de mulige bivirkninger.


MAIGNE SYNDROME

Maigne syndrom er opkaldt efter den franske ortopæd Robert Maigne, som første gang beskrev syndromet. Da syndromet opstår i overgangszonen mellem brystryg og lænd, som kaldes den thorako-lumbale overgang, benævnes syndromet også thorako-lumbalt smertesyndrom.

Hyppigste oplever patienten lændesmerter, som er lokaliserter lavt i lænden eller svarende til bækkenled eller balderegion. Der kan også være smerter i nederste del af maven eller på yderside af hofterne, og i sjældnere tilfælder oplever også patienten smerter i lyskeregion, som trækker ned mod kønsdelene eller symfysen.

Syndromet opstår som en følge af en mekanisk dysfunktion i overgangszonen mellem brystryg og lænd, og man antager at smerterne udløses fra facetleddene, eller fra en spinalnerve der kommer i klemme bag facetleddet i nerverodskanalen. I meget sjældne tilfælde kan problemet skyldes smerter relateret tilprotrusion eller diskusprolaps.

Det er orienteringen af facetleddene der bestemmer hvilke bevægelser der kan foregår i de forskellige afsnit af rygsøjlen. I  overgangszonene er ryghvirvlerne anderlede anatomisk udformet, og de har anderledes mekanisk funktion end de øvrige ryghvirvler. Funktionelt betyder dette at den harmoniske bevægelse af rygsøjlen brytes i overgangszonen, og dette forklarer hvorfor overgangszonerne er særlig udsat for belastninger.

I lænden foregår primært for- og bagover bøjninger da orienteringen af facetleddene tillader kun lidt rotation. I brystryggen er facetleddene orienteret anderledes, og her tillades også rotationsbevægelsen, men pga. ribbenene og brystkassen reduceres bevægelsefriheden i rotation. Den tolvte eller ellevte brysthvirvel (Th11-12) er en overgangshvirvel, og anatomisk er de øverste ledfacetter orienteret som i brystryggen, medens de nederste ledfacetter er orienteret som i lænden. Dertil er tolvte og ellevte brysthvirvel ikke en del af brystkassen, derfor tillades større grad af rotation her, og det forklarer hvorfor den thoraco-lumbale overgang er særlig udsat for belastninger.

Hvis du har mistanke om at du har pådraget dig et Maigne syndrom skal du starte med hvile og bruge en ispose. Den indledende behandling indebærer at undgå de bevægelser, der provokerer smerterne, men langvarig hvile er ikke tilrådeligt.

De fleste patienter med Maigne syndrome har god effekt af behandling og rådgivning hos kiropraktor eller fysioterpeut, og du oplever ret hurtig reduction i generne. En kiropraktor retter specifikt og næmsomt på funktionen i leddet, og kiropraktoren kan nogle gange med manipulationsbehandling tilsyneladende mirakuløst fjerne smerterne, hvis en ledkapselfold eller spinalnerven er kommet i klemme. Ved hjælp af små hurtige tryk, genoprettes den bedst mulige funktion i leddene og nervesystemet. Ved akut skade vil normalt smerten aftage i løbet af 4-6 behandlinger. I mere kroniske tilfælder, hvor der er diskusdegeneration og slitage i facetleddene, vil behandlingsforløbet være længere, og måske er det ikke muligt at ”fjerne” problemet, men målet med behandlingen vil være at reducere smerterne og bedre livskvaliteten.

Din fysioterapeuten eller kiropraktor kan instruere dig i hjemmeøvelser der mobiliserer det fastlåste område, og øvelser som styrker ”kernemuskulaturen” omkring rygsøjlen. Rådgivning i form af holdningskorrektion og ergonomi, mindsker risikoen for tilbagevendende gener. Regelmæssig generel motion vil på lang sigt være yderst vigtigt for at skabe mere støtte og stabilitet omkring rygsøjlen.

Intensiteten af smerterne afhænger af sværhedsgrad og årsagen til syndromet. Normalt er smerterne mest intense de første tre dage, og derefter aftager de gradvis. Normalt er helingstiden 2-6 uger for et beskadiget ledbånd eller ledkapsel, men ved svære forstuvninger eller andre årsager kan det tage flere uger før smerten stilner af.

Betændelsesdæmpende medicin (f.eks. Ibuprofen eller Ipren) og smertedæmpende medicin (f.eks. Pamol) kan anvendes i perioder med smerter, men du skal være opmærksom på de mulige bivirkninger.


T4-SYNDROM

Tekst kommer snart…


SPONDYLOLISTESE

Spondylolistese er en forskubning mellem to ryghvirvler, disse forskubningen kan i nogle tilfælde være symptomgivende, og opstår når en ryghvirvel glider frem eller tilbage i forhold til en tilstødende hvirvel. Som regel ses spondylolistese nederst i lænderyggen, men der ses også nogle gange forskubninger i nakken.

I lænden ses forskubningen ofte på det nederste segment (L5/S1), hvirvellegemet (L5) glider som regel frem på korsbenet som et resultat af et træthedsbrud i hvirvelbuen, der kaldes spondylolyse.  Spondylolistese ses også på det næst nederste segment i lænden (L4/L5), da oftes som et resultat af diskusdegeneration og slitage i facetledderne. I nakken ses også spondylolisteser ved slitageforandringer der kan medfører instabilitet i nakken.

Et træthedsbrud i hvirvelbuen – spondylolyse, menes at være et resultat af gentagne belastninger af hvirvelbuen ved sportslig aktivitet der indebærer gentagende bagudbøjninger. Den er oftes dobbeltsidig og opstår på den smale overgang mellem øvre og nedre ledfacetter. Tilstanden konstateres ved røntgenundersøgelse når der er mistanke om forskubning mellem to ryghvirvler.

Spondylolistese er en almiderlig årsag til lændesmerter hos unge idrætsudøvere der dyrker sport der indebærer gentagende bagoverbøjninger i lænderyggen, f.eks. gymnastik, udspring, vægtløftning, brydning, roning, volleyball, fodbold, tennis og badminton.

De fleste patienter der oplever smerter ved spondylolistese har god effekt af rådgivning og konservativ behandling hos kiropraktor eller fysioterpeut, sjældent er kirurgisk behandling nødvendigt.

Den konservative behandling omfatter manuelle behandlingsteknikker, afspænding af muskulatur samt genoptræning. Den seneste forskning har vist at spondylolistese patienter har gavn af stabiliserende rygøvelser. Mobiliserende øvelser gavner sjældent, og kan oveni forværre tilsstanden. Betændelsesdæmpende medicin kan anvendes i perioder med opblussen af smerter. I sjældne tilfæller kan patienter der ikke gavner af konservativ behandling ha gavn af en stabiliserende rygoperation.


DISKUSDEGENERATION

Diskusdegeneration er egentlig ingen sygdom, men en naturlig del af vores naturlige aldringsproces. Ikke alle udvikler smerter ved diskusdegeneration, faktisk er degenerationen ganske variabel i natur og sværhedsgrad.

Studier af en-æggede tvillinger har givet os stor indsigt i årsagen til diskusdegeneration, studiene har vist at arbejds- og miljømæssige risikofaktorer bidrager i mindre grad til udvilingen af diskusdegeneration en tidligere antaget, derimot bidrager de genetiske faktorer stort. Det betyder at det er din genetriske arv der har størst indflydelse på hvor disponeret du er for diskusdegeneration, prolapser og slitage.

Næsten umiddelbart efter fødselen viser diskus kemiske og strukturelle tegn på degeneration, de degenerative forandringer er oftes progressive, og reducerer diskus evne til at absorbere stød og stabilisere rygsøjlen. Diskusdegeneration vil indirekte påvirke facetleddene, dvs. slitagen i diskus vil påvirke funktion og belastning af facetleddene

Diskusdegeneration foregår overordnet i tre faser:

  1. I første fase opstår den akutte skade på diskus, f.eks. ved et pludselig vrid. Den akutte rygsmerter medfører en periode med betydelig dysfunktion i ryggen.
  2. I anden fase opstår mikro-instabilitet i rygsegmentet, og patienten kan opleve tilbagevendende mekaniske rygsmerter fra diskus og facetled, samt ledbånd og muskulatur. Smerterne karakteriseres ved at være dybe og pinefulde, de forværres typiske ved belastninger og lindres ved aflastninger.
  3. I tredje fase stabiliseres segmentet igen, og patienten oplever typisk færre episoder med rygsmerter, men ofte opstår der stivhed i rygsegmentet, og patienten kan opleve smerter fra facetled, ledbånd og muskulatur.

DISKOGENE SMERTER

Vi ved ikke sikkert hvorfor nogle mennesker udvikler discogene smerter, og andre ikke, men sandsynligvis er der flere forskellige årsager til hvorfor smertene opstår, og vi vil her forsøge at forklare nogle terorier.

Den indre kerne i diskus indeholder en række forskellige betændelsestimmulerende proteiner der virker irriterende når de kommer i kontakt med nervefibre der er leder smerte. Ved diskusdegeneration opstår der revner i diskus, proteinerne kan da sive ud til nervefibrene i det yderste lag af diskus, dette udløser  lokale smerter i ryggen samt diffuse udstålende symptomer. De udstålende symptomer kan følge nerverodens innervationsområde, eller et dybtliggende nerveområde der kaldes et sklerotom.

Et sklerotom er et område der deler nerveforsyning med diskus, ledkapsel, sener og knoglehinde. Smerter i sklerotomet opstår når smertefølsomme nervefibre i diskus, ledkapsel, sener og knoglehinden stimmuleres kemisk eller mekanisk.

I forskningen er der holdepunkter for at antage, at patienter med øget tendens til betændelse, også har øget tendens til at udvikle langvarige og kroniske rygsmerter pga. indvækst af nervefibrene i diskus ved diskusdegeneration. Dette menes at gøre diskusdegeneration til en mere potent smerte generator.

I hvilken grad den enkelte patient får indvækst af nervefibre er trolig betinget af både mekaniske og genetiske faktoerer.  Genetisk arv og mutationer kan påvirke dannelsen af en række proteiner – sandsynligvis også dannelsen af de proteiner, som stimulerer betændelse og nervevækst.

Ved diskusdegeneration reduceres den stabiliserende egenskab i diskus, og rygsøjlen vil i mindre grad kunne modstå mikrobevægelser i segmentet, og bevægelsesegmentet bliver da defineret at være instabilt. Segmentær instabilitet medfører yderlige belastning og slitage på diskus, og provokere en betændelsestilstand omkring segmentet. Både instabilitet og betændelse fører til spasmer i muskulaturen i lænden, muskelspasme er en refleks som nervesystemet laver automatisk for at forsøge at stabilisere rygsegmentet, disse spasmer kan være ret pinefulde.

Karakteristiske symptomer på discogene smerter er at de forværres ved fysiske belastninger og siddende stillinger. Smerterne reduceres når rygsøjlen aflastes og rettes ud, f.eks i liggende og stående stillinger. De er værre om morgen og aften pga. forhøjet væsktryk i diskus om morgenen, og akkumulerede belastninger i løbet af dagen.

At diagnostisere discogene smerter kan være ret svært, oftes stilles diagnosen ved de karakteristiske symptomer og kliniske fund ved undersøgelsen. Billeddianostik undersøgelser, som røntgen og MR-skanning, hjælper at stille diagnosen, men kan ikke stå alene, da ikke alle individer med diskusdegeneration oplever smerter.

Patienter der oplever discogene smerter er ofte forvirret og usikker med hensyn til hvad diagnosen betyder for dem. Forvirringen skyldes dels benævnelsen ”diskusdegeneration”, ordet er negativt ladet og patienterne tror ofte at smerter vil forværres med alderen. Ordet beskriver blot udseende af diskus, og ikke udviklingen af smerterne. Det er rigtigt at diskusdegeneration som regel forværres med aldren, men normalt vil smerterne aftage.

De fleste patienter med discogene smerter har god effekt af rådgivning og konservativ behandling hos kiropraktor eller fysioterapeut, og du kan opleve reduction i smerterne ret hurtigt, hvis du følger de gode råd der gives. Den konservative behandling omfatter også manuelle behandlingsteknikker, afspænding af muskulatur og genoptræning. Betændelsesdæmpende medicin kan anvendes i perioder med opblussen af smerter.


PROTRUSION

Protrusion er en udposning af diskus som skyldes diskusdegeneration. Symptomerne minder meget om symptomerne ved diskusprolaps, dog har smerterne mindre intensitet. Man oplever lændesmerter, der ledsages af udstrålende smerter og føleforstyrrelser i et ben, eller en arm hvis protrusionen sidder i nakken, samt prikkende eller sovende fornemmelser.

De udstålende symptomer kan følge nerverodens innervationsområde, eller en dybtliggende nervebane der kaldes et sklerotom. Et sklerotom er et område der deler nerveforsyning med diskus, ledkapsel, sener og knoglehinde. Smerter i sklerotomet opstår når smertefølsomme nervefibre i diskus, ledkapsel, sener og knoglehinden stimmuleres kemisk eller mekanisk.

De fleste patienter med protrusion har god effekt af rådgivning og konservativ behandling hos kiropraktor eller fysioterpeut. Behandling omfatter rådgivning, manuelle behandlingsteknikker, retningsspecifikke øvelser, afspænding af muskulatur og genoptræning med fokus på stabilitet. Aflastning og betændelsesdæmpende medicin anvendes i perioder med opblussen af smerter.


DISKUS PROLAPS

Ved diskusprolaps opstår der radiære revner gennem det yderste lag i diskus, og noget af den indre geleagtige kerne presses ud i spinal- eller nerverodkanalen. Prolapset forårsager i varierende grad en betændelsetilstand omkring nerveroden, når de betændelsestimulerende proteiner fra kerne kommer i kontakt med nerven.

Tryk fra prolapset og irritation af nerveroden, udløser udstrålende smerter og symptomer i arme eller ben svarende til nervens forløb og innervationsområde. Smerterne i innervationsområdet i huden, beskrives oftes som sviende og brændende.

Et diskusprolaps forårsager oftes ryg- eller nakkesmerter i den tidlige fase, gradvis eller pludselig tilkommer arm- eller bensymptomerne, og senere i forløbet vil arm- eller bensmertene dominere.

Trykket på en nerveroden fra prolapset påvirker nervens funktion, dvs. der kan være varierende grad af kraftnedsættelse og nedsat følelsessans, samt sovende og prikkende fornemmelser i arme el. ben der kaldes parestesier.

Ved diskusprolapser er det alminderlig at patienten tidlig i forløbet oplever en diffus udstålende smerte der følger et sklerotom.  Et sklerotom er et område der deler nerveforsyning med discus, ledkapsel, sener og knoglehinde. Smerter i sklerotomet opstår når smertefølsomme nervefibre i discus, ledkapsel, sener og knoglehinden stimmuleres kemisk eller mekanisk.

Ved diskusprolaps er sygdomsforløbet, symptomer og fund ved undersøgelsen er ofte klassiske. Patienterne er ofte betydlig smertepåvirket i den akutte fase, og ved undersøgelsen vil provokationstestene forværre de udstrålende smerter til den pågældende ekstremitet, og aflastning vil reducere smerten. Der kan ses muskelsvækkelse af varierende grad samt refleksudfald og følelsesforstyrrelser i huden svarende til den påvirkede nerverod.

Prolapsdiagnosen stilles oftes klinisk, men i tvivlstilfælder kan det være nødvendig at lave en MR-skanning for at bekræfte diagnosen.


MODIC

Modic er opkaldt efter den amerikanske radiolog Michael Modic der første gang beskrevet tilstanden. Forandringerne diagnosticeres på MR-skanning, og er forbundet med diskusdegeneration, hvor de degenerative forandringer også omfatter ændringer i ryghvirvlerne. Modic ses i ryghvirvlernes endeplader hvor diskus er forankret, og i tilstødende knoglevæv der normalt rummer rød knoglemarv.

Modic forandringer inddeles i 3 stadier:

  • Modic type 1.  I endepladerne ses der talrige micro-brud og knoglevævet i hvirvellegemet mangler struktur. Den røde knoglemarven er erstattet af fibrøst væv og ødem – dvs. den klare væske der ses ved betændelsestilstande, og der er vokset nye smertenervefibre ind i knoglemarven. Stadiet har gennemsnitlig 3-5 års varighed, og du skal forvente at have kroniske smerter i denne periode, og derefter udvikler forandringerne sig til Modic type 2.
  • Modic type 2. I knoglemarven er ødemet erstattet med gult fedtvæv, men der ses stadig talrige micro-brud i endepladerne og knoglevævet i hvirvellegemet mangler den normale svampeagtige struktur. Stadiet forløber i gennemsnit over 5-7 år, og man skal forvente at have smerter i varierende grad i perioden.
  • Modic type 3. I endepladerne og den tilstødende knoglemarv ses nyt fortættet knoglevæv. Fortætningen i knoglevævet kaldes subkondral sklerose, og er arvæv i knoglen. I modsætning til  type 1 og 2, kan type 3-forandringer nogle gange ses på røntgenbilleder pga. fortætningen i knoglevævet.  Stadiet er endestationen i forløbet, og smerterne er nu betydelig reduceret.

Hos patienter med modic og lændesmerter kan der i blodet måles en stigning i et protein som leveren producerer når der er betændelse i kroppen. Proteinet kaldes CRP (C-reaktivt protein), og niveauet i blodet kan måles ved en CRP-test. Stigning i niveauet af CPR ses ved type 1-forandringer, og tyder på en lokal betændelsestilstand i hvirvellegemets endeplader og den tilstødende knoglemarv. Der er ikke påvist forhøjede CRP-værdier ved type 2 og 3.

Forskning har vist at der kan være en klar sammenhæng mellem langvarige kroniske rygsmerter og modic. Denne sammenhæng ses især for Modic type 1, og skyldes sandsynligvis talrige microbrud i endepladen samt betændelse og indvækst af smertefølsomme nervefibre ind i knoglemarven.

I litteraturen omtales to mulige sygdomsmekanismer for udviklingen af Modic, den bakterielle-hypotese og den degnerative-hypotese. Sandsynligvis er sygdomsmekanismen ikke enten-eller, men både-og.

I den bakterielle-hypotese er forandringerne et resultat af en lokal betændelsestilstand og ødem der følger en langvarig infektion med bakterier. Forskerne mener at bakterier får adgang til diskus via karindvækst der ledsager diskusdegeneration og diskusprolaps. Modic forandringerne og den medfølgende betændelsetilstand i ryghvirvlernes endeplader antages at skyldes øget production af kemiske stoffer der stimmulerer betændelse i den inficerede diskus.

I den degenerative-hypotese er forandringerne et resultat af diskusdegeneration. Slitage af dicus påfører øget belastning og microbrud på endepladerne i ryghvirvelen. Dertil kommer frigørelse af betændelsesstimulerende stoffer fra den indre kerne i diskus (nucleus pulposus) der påvirke endepladerne via bruddene i endepladerne, dette medfører en betændelsestilstand og ødemer.

Forskning har påvist, at der ved diskusdegeneration frigives en række proteiner, som stimulerer betændelse og vækst af nervefibre. Der er også holdepunkter for at patienter med øget tendens til betændelser, også har øget tendens til at udvikle langvarige og kroniske rygsmerter ved diskusdegeneration, dette sker sandsynligvis pga. indvækst af nye nervefibre i diskus og knoglemarven, og det gør diskusdegeneration til en mer potent smerte generator.

I hvilken grad den enkelte patient får indvækst af nervefibre er trolig betinget af både mekaniske og genetiske faktoerer.  Genetisk arv og mutationer kan påvirke dannelsen af en række proteiner – sandsynligvis også dannelsen af de proteiner, som stimulerer betændelse og nervevækst.

Smerter ved modic er forårsaget af en kronisk betændelsestilstand, derfor har patienterne ofte kroniske konstante smerter af varierende grad. Smerterne er ofte værre om morgenen, og de varierer meget i intensiteten i løbet af dagen – alt efter hvor meget patienten belaster ryggen.

Der findes i dag ingen effektiv behandling for rygsmerter der er forårsaget af Modic forandringer.  I modsætning til almindelige uspecifikke rygsmerter, der bliver bedre ved fysisk træning og manuel behandling, oplever patienterne med Modic ofte forværring i smerterne når de træner eller bliver behandlet med manuelle mobiliseringsteknikker.  Patienterne har derfor behov for grundig information omkring årsagsforhold, forløb og provokerende faktorer med hensyn på smerterne. De har behov for rådgivning omkring hvordan de håndterer smerterne og hvordan de undgår at provokere betændelsestilstanden. Medicin der virker betændelsesdæmpende og smertelindrende kan anvendes i perioder med opblussen af smerter.

Et enkelt studie ved Syddansk Universitet har påvist at antibiotika behandling i 100 dage kan bedre tilstanden. Studiet viste, at de patienter der fik antibiotika havde færre smerter og havde et bedre funktionsniveau efter behandlingsforløbet, sammenlignet med en kontrolgruppe der ikke modtog behandlingen. Der kunne også måles en bedring i blodprøverne, og MR-skanning efter behandlingsforløbet viste en reduction i Modic forandringerne.  Langvarig behandling med antibiotika er dog kontroversiel, bl.a. på grund af bivirkninger og udvikling af resistente bakterier.


RECESS- OG SPINALSTENOSE

Reces- og spinalstenose er to sider af samme sag og kan ramme alle aldersgrupper, dog rammes oftes ældre. Ved en recesstenose er der en forsnævring af nerverods kanalen, og ved spinalstenose sidder forsnævringen i selve rygmarvskanalen. Begge tilstande forårsager afklemning af nervevæv, og dermed udstrålende smerter til arme eller ben.

Ved diskusdegeneration øges belastningen på facetleddene, og gradvis opstår der slitage og forkalkninger omkring facetleddene der resulterer i at leddene forstørres.

Ved recesstenose er leddene forstørret og pladsen til nerveroden reduceret i nerverodskanalen, dette medfører afklemning af nerveroden mellem facetled og ryghvirvel. Symptomene ved recesstenose er oftes ensidige i arme eller ben, men dobbelt-sidige afklemning kan forekomme ved slitage i begge sider.

Ved spinalstenose, er der oftes fortykkelse af facetleddene i begge sider og ledbåndene i rygmarvskanalen, og samtidig ses ofte udposning af diskus, dette medfører at både nervene og rygmarven kan afklemmes i spinalkanalen. Hvis afklemningen sker i lænden vil der være symptomer i begge ben, og hvis afklemningen sker i nakken, kan der forekomme symptomer både arme og ben.

Ved lumbal spinalstenose er der en indsnævringen af rygmarvskanalen i lænderyggen, og der kan forekomme smerter og førlighedsforstyrrelser i ryg og begge ben. Muskelsvaghed i benene kan forekomme, og sjældent forekommer tarm og blæresymptomer. Bensymptomerne skyldes afklemning af nerverne til benene. Afklemningen sker når pladsforholdene omkring nervene bliver for snævre, dette sker når lænden rettes ud, f.eks. når du står eller går. Symptomerne forsvinder når afklemningen ophører og pladsforholdene øger igen, dette sker når ryggen krummes.  Ved spinalstenose oplever du oftes symptomer når du går, sjældent når du sidder, f.eks. er du symptomfri når du cykler. Neurogen claudiocatio er benævelsen på tilbagevendende og tiltagende bensymptomer ved alminderlig gang ved spinalstenose.

Ved cervical stenose er der en forsnævring af pladsen til rygmarv eller spinalnervene i halshvirvelsøjlen. Ved cervical rygmarvspåvirkning er der tab eller reduction i nervefunktionen i arme og ben sekundært til kompression af rygmarven i nakken. Ved nerverodpåvirkning i nakken kan der være reduceret nervefunktion i et specifikt område i den ene arm pga. tryk på spinalnerven.


CAUDA EQUINA SYNDROM

Rygmarven løber ikke hele vejen ned i rygmarvskanalen, den stopper i niveau med den anden lændehvirvel (L2). Under dette niveau løber spinalnervene ned i rygmarvskanalen som en gruppe nerver der ligner en hestehale, og kaldes cauda equina.

Cauda equina syndrom er en sjælden tilstand, der oftes skyldes en stor diskusprolaps nederst i lænden som trykker på nervene der går til blære og endetarm.

I tillæg til de almindelig symptomer ved diskusprolaps, vil du tabe kontrollen over urinblæren og tarmfunktionen pga. muskellammelser. Der vil være manglende vandladningstrang trods en fylt blære og problemer med at tømme blæren. Der er manglende kontrol over endetarm, dvs. problemer med at holde på afføring og prutter. Parallelt er der manglende følesans i ridebukseområdet, dvs. omkring endetarm, kønsorganerne og på inderside af ballerne.

Tilstanden kan ramme dig pludselig, eller den kan udvikle sig snigende, hvis du allerede har konstateret en diskusprolaps i lænden. Hvis du mistænker at du har pådraget dig cauda equina syndrom skal du øjeblikkelig kontakte din læge, vagtlæge eller skadestue. Syndromet er en medicinsk nødsituation, som kræver øjeblikkelig kirurgi for at fjerne trykket på spinalnervene, forsinkelse kan resultere i ændret blærefunktion og tab af kontrol over endetarmen.


KNOGLESKØRHED

Knogleskørhed er den mest almindelige knoglesygdom i Danmark. Ved sygdommen sker der reduction i knoglemassen og knoglene svækkes som et resultat af dette, derved kan du pådrage dig brud i en rørknogle eller sammenfald af en ryghvirvel uden større traumer.

Hverdaglige aktiviteter, såsom små løft eller at du rejser dig hurtig fra en stol kan medføre sammenfald af en ryghvirvel. Mindre fald på en hofte eller på arm kan forårsage brud i lårbenshals, overarm eller håndled. Diagnosen stilles ved røntgenundersøgelse og knogletæthedsmåling (DXA-skanning).

Patienter der har knogleskørhed, eller personer der har høj risiko til at udvikle tilstanden, anbefales tilskud af kalk, magnesium og D-vitamin. Kalk er en vigtig byggesten i knoglevæv, og D-vitamin hjælper kroppen at optage kalk og magnesium.

Den medicinsk behandling af knogleskørhed har to mål, at reducere nedbrydningen og øge genopbygningen af knoglevæv. I dag anvendes hovedsaglig bisfosfonater, som hæmmer nedbrydningen og øger knoglemassen i ryg og lårben. Tidligere var hormonbehandling den foretrukkede behandling af kvinder med knoglesskørhed, men behandlingen anbefales ikke idag, da langtidsbehandling med hormoner øger risikoen for brystkræft og hjertekarsygdomme.

Livsstilsændringer forebygger udviklingen af knogleskørhed, fysisk vægtbærende aktivitet og motion stimulerer opbygning af knoglemassen. Regelmæssige gåture og styrketræning er gunstig, men effekten ophører hurtig, hvis du bliver inaktiv igen.